朱古亭：柴胡郁金汤治疗胆囊炎
导读：朱古亭先生，浙江中医学院教授、主任医师。朱先生幼承庭训，师禀家学，临证经验丰富，临床疗效确切，深受病家信赖。
今日推送为朱先生治疗胆囊炎的经验方，从理法方药剂量均有详细阐述，有前辈如此，乃吾等后辈之大幸哉！
胆囊炎是现代医学的病名，祖国医学虽无胆囊炎的名称，但在胃脘痛、胁痛、肝胀、结胸、黄疸等论述中类似本病的症状却有丰富的记载。
如《灵枢·胀论篇》记载中有“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息。”
《灵枢·经脉篇》有“胆足少阳也，是动则病口苦，善太息，胸胁痛，不能转侧。”
《伤寒论》中有“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”；“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”
《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇中有“诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤”等文，此外，李梴的《医学入门》中也有较详细的记载。
胆的生理及
胆与其他脏腑的联系
胆为六腑之一，又属奇恒之腑，它既具有传而不藏，实而不满等各腑共有的特性，又和其他各腑不同，具有储藏精汁和不转输水谷糟粕的特性，是异乎寻常的六腑器官之一。
胆的主要生理功能是贮藏胆汁，排泄胆汁，胆中精汁注入肠中，能促进饮食物的消化吸收。
胆附寄于肝下，通过经络的联系，与肝互为表里。肝与胆在生理上相互联系，在病理上相互影响。
胆附于肝，内藏胆汁，有帮助肝的疏泄作用。而胆汁来源于肝，《难经》云：“肝之余气，溢于胆，聚而成精汁。”
因此，若肝的疏泄失常，则会影响胆汁的正常排泄。反之，胆汁的排泄失常，也会影响到肝。
丁甘仁先生在一例医案中提到：“肝胆同宫，肝郁则清净之府岂能无动……”故临床上往往肝病与胆病有相似的症状出现。
由于胆中所藏精汁，参与胃肠的气化活动，共同完成“化水谷，行津液”的生理过程。因此，脾胃的升降运动也有赖胆的疏泄作用，而胆的排泄胆汁，又与胃肠的更虚更实运动有密切关系。
古人认为肝胆在人体的生命活动中，犹如春阳之气，发陈助长，故把肝胆喻为“万物之路”，以通达全体之阴阳。
而人体后天的生化之源在于脾胃，五脏六腑秉气于胃，取决于胆，故把脾胃喻为“万物之地”，以滋养万物生长。
病因病机
本病的发生，与气滞、湿热、饮食不节、虫积等因素有关。
1. 气滞
气滞是胆病发生的重要因素之一。据现代医学研究，胆汁的滞留是胆道疾患的重要原因之一。
明代医家张景岳说：“郁则积聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”
他指出了由于气滞使气机升降失常，精血结聚不化而为病。
2. 湿热
气机怫郁，不能宣行水道，停滞而生湿。湿浊内留，脾气不能宣达，郁蒸而生热，胆为“中精之腑”，湿热壅阻，胆道不利而发病。
3. 饮食不节
暴饮暴食，或过食油腻，或嗜好饮酒，损伤脾胃，则脾失健运，湿滞不化，蕴于肝胆，使肝失疏泄和胆汁排泄不畅而发病。
4. 虫积
虫积可以助长湿热，湿热则有利于虫体的寄生。蛔虫性喜钻窜，窜入胆道，导致肝失疏泄，胆汁郁滞，不通则痛。
以上原因均可导致肝胆气滞，湿热郁阻，影响肝脏的疏泄和胆腑的通降功能，使胆汁排泄不畅，胆汁郁结，肝郁生火，日积月累，久经煎熬结为砂石。
临床表现
从临床症状来看，以气滞、湿热、实火居多。
气滞的症状表现为右胁绞痛或窜痛，往往多为阵发性，肩背部放射痛，无明显寒热与黄疸出现，伴有头晕、口苦、纳呆、嗳气、恶心、呕吐，舌尖红，苔薄白或微黄，脉象多弦细。
湿热的症状表现为右胁持续胀痛，有寒热或黄疸出现，伴有口苦、咽干、心烦、恶心、呕吐、尿赤、便秘或溏，舌质红，苔黄腻，脉象多为弦数或滑数。
实火的症状表现为右胁胀痛或暴痛较甚，寒热或高热，头痛，伴有口苦、口渴、咽干、腹胀、便秘、尿赤，舌质红，苔黄燥，脉象多为弦数或洪数。
以上三种，气滞型常由于精神因素而诱发，可使痛势加重，临床上比较多见。
胆囊炎，胆石症往往互为因果，临床上有时两者同时存在，有的疼痛较甚，每每反复发作，对健康影响很大。
治疗用药
根据胆病宜清宜利的原则，笔者以自拟柴胡郁金汤为主，即四逆散加郁金、天花粉、延胡索、香附共八味药为基本方。
四逆散出于《伤寒论》少阴篇，药味组成为柴胡、芍药、积实、甘草四味，原治少阴病阳郁不达的四逆证。
《伤寒论新注》引“蕉窗方意”解本方条云：“是也大柴胡汤之变方，其腹形专凝聚于心下及两胁下而甚强，且在胸中，并两胁亦拘急甚。惟实热少，故不用大黄、黄芩，惟用缓和心下与两胁下之药为主。”
其中芍药与甘草，又是芍药甘草汤，出于《伤寒论》太阳篇，原治汗后伤阴，脚挛急证。《医学心悟》云：“芍药甘草汤止腹痛如神。”脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加黄连。
柴胡郁金汤中，柴胡之功用为疏肝解郁，芍药养阴柔肝，枳实破气消积，甘草调脾胃和诸药。再加郁金、天花粉、延胡索、香附，以清热消肿、活血利气。
总之，本方具有疏肝利胆、清热消肿、解痉止痛的作用。并根据不同症状随证加药。
如右胁疼痛较甚，加广木香9克，金铃子9克，加强利气止痛作用；
饮食不振，精神疲乏，大便不实，属脾弱气虚，健运失常者，加西党参12克、炒白术10克、茯苓10克、炒鸡金10克、炒谷芽12克；
因湿热内阻，胸痞恶心，口苦尿赤，发热或出现黄疸者，加藿香9克、佩兰9克、厚朴6克、黄芩9克、黄连3克，茵陈20克，清化湿热；
实火内盛，肠胃积热，头痛发热，口苦咽干，腹胀便秘者，加龙胆草3克、芒硝9克、大黄6克，咸寒苦降，清利通便；
因阴虚血热，舌红绛，头晕口燥，有低热或有出血症状者，加杞子10克、甘菊花6克、玄参10克、麦冬12克、丹皮6克、旱莲草10克、生地15克，滋阴生津退热；
大便秘，加麻仁10克、栝楼仁10克，以润肠腑；
因结石而痛甚者，加鸡内金10克、金钱草30克、海金砂9克、芒硝9克（分两次冲入药汁内溶化），利胆排石；
痛定或手术后，脘腹尚有滞胀不舒，食欲不振，神力疲乏，脉细弱，舌胖有齿形者，是脾胃虚弱、气滞不运，用香砂六君法健脾胃而调中气。
剂量应用一般的常用剂量，并根据体质和病情的不同，灵活掌握运用。
基本方的剂量：柴胡4.5克、炒枳实6克、芍药10克、甘草5克、郁金10克、天花粉12克、延胡索9克；如痛甚，白芍可加至15克。
肝胆脾胃有着相互影响，肝胆气郁，容易损害脾胃机能，故在用药时应考虑照顾脾胃之气。
如用滋补药时，防止妨碍脾胃运化，在所用的补药中，加入一二味芳香健胃药，使脾胃之气灵通而免滞胀之弊；
如用苦寒清热药时，防止损伤脾胃清阳之气，也应加入芳香健胃药，使脾胃运化不受影响。
特别对于慢性胆囊炎，由于疾病久延反复发作，脾胃真气早受耗损，尤宜调补中气，增加对疾病的抵抗力和再生能力。故调理脾胃之法，为中医治疗上的重要一环。
注：本文选摘自《朱古亭临证录》，浙江科学技术出版社出版，1992年7月。本公众号仅用之进行学术交流，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。实际用药请遵医嘱！
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